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Pflegeversicherung: Welche Leistungen bieten die Pflegekassen?

Seit dem 1. Januar 1995 gibt es in Deutschland die Pflegeversicherung. Inzwischen ist sie eine nicht mehr wegzudenkende Instanz und hat vor allem eine Aufgabe: ältere Menschen bei Pflegebedürftigkeit unterstützen. immoverkauf24 klärt auf, was die Pflegeversicherung ist, welche Leistungen sie bietet, wem diese unter welchen Voraussetzungen zugutekommen und wie man die Leistungen beantragt.

1. Definition: Was ist die Pflegeversicherung?

"Die Pflegeversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), ist eine von fünf Säulen der Sozialversicherung (wie z.B. die Krankenversicherung). Ihre Hauptaufgabe: Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind (§ 1 SGB XI)."

Die Pflegeversicherung ist eine sogenannte Pflichtversicherung, d.h. wer gesetzlich (auch freiwillig) krankenversichert ist, ist automatisch auch pflegeversichert. Wer privat krankenversichert ist, muss zwingend eine private Pflegeversicherung abschließen. Versichert sind

  • Studenten, Arbeitnehmer, Rentner,
  • ihre Kinder, Lebenspartner und Ehegatten (sofern sie nicht über ein eigenes Einkommen verfügen, das über 435 Euro pro Monat liegt)
  • freiwillig Versicherte (sie können sich entscheiden, ob sie in die gesetzliche oder private Pflegeversicherung eintreten wollen)

Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die an die gesetzlichen Krankenkassen angegliedert sind. Wer also Kontakt zu der zuständigen Pflegekasse aufnehmen möchte (um z.B. einen Pflegegrad zu beantragen), wendet sich an die jeweilige Krankenkasse.

Aber: Die Leistungen der Pflegeversicherung decken die Pflege-Kosten häufig nicht vollständig ab – vor allem nicht, wenn es sich um die stationäre Pflege im Pflegeheim handelt. Die verbleibenden Kosten müssen die Pflegebedürftigen oder ihre Angehörigen selbst tragen und ggf. aus Einnahmen (z.B. Rente) oder Vermögen decken. Ist absehbar, dass bei künftiger Pflegebedürftigkeit die Mittel nicht ausreichen werden, kann der Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung eine Option sein. Für Immobilienbesitzer gibt es zudem die Möglichkeit, durch den Immobilienverkauf die Kosten zu decken oder eine Leibrente abzuschließen: Dabei wird der Verkaufserlös bis zum Lebensende in Form einer monatlichen Rente ausgezahlt, gleichzeitig können die Rentenempfänger in ihrer Immobilie wohnen bleiben, und zwar ebenfalls bis zum Lebensende.

Pflegebedürftige Menschen in einem Pflegeheim oder anderen Wohnformen im Alter erhielten vor 1995 nur kleine Zuschüsse, etwa von ihrer Krankenversicherung oder der Sozialhilfe. Wer Pflege bedurfte und zuhause blieb, war auf die Fürsorge von Familie, Bekannten oder Wohltätigkeitsorganisationen angewiesen. Weil in Deutschland jedoch zunehmend mehr ältere Menschen leben und damit auch immer mehr Menschen pflegebedürftig sind und werden, war es absehbar, dass ihre Absicherung gesetzlich geregelt werden musste.

1.1. Was ist die Gesetzliche Pflegeversicherung?

Pflegeversicherung

In der gesetzlichen Pflegeversicherung ist jeder versichert, der auch Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist. Darunter fallen Angestellte, Studenten, Rentner und freiwillig gesetzlich Versicherte. In der Regel müssen alle Arbeitnehmer, Arbeitslosen und Rentner, deren Einkommen unterhalb einer Pflichtversicherungsgrenze liegt, bei einer gesetzlichen Pflegekasse versichert sein.

Der Pflichtversicherungssatz wird jährlich neu festgelegt und liegt 2019 bei 5.062,50 Euro im Monat oder 60.750 Euro im Jahr (inklusive Urlaubs- und Weihnachtsgeld). Wer über ein Jahr mehr als 60.750 Euro brutto verdient (gilt für 2019), hat die Möglichkeit, in eine private Pflegeversicherung und in eine private Krankenversicherung zu wechseln.

Der Beitragssatz von Angestellten mit Kindern beträgt monatlich maximal 138,39 Euro. Da die Beiträge zur Pflegeversicherung paritätisch erhoben werden, d.h. Arbeitgeber und Arbeitnehmer sich die monatliche Prämie teilen, kommen auf Arbeitnehmer monatlich 69,19 Euro zu. Der Beitragssatz von kinderlosen Arbeitnehmern liegt bei maximal 149,74 Euro pro Monat, durch den Anteil des Arbeitgebers liegt der monatlich zu zahlende Satz bei 74,87 Euro. Rentner oder freiwillig Versicherter zahlen ebenso maximal 138,39 Euro pro Monat für die Pflegeversicherung.

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Anhebung des Beitragssatzes zur Pflegeversicherung seit 1.1.2019

Seit dem 1. Januar 2019 sind die Beiträge zur Pflegeversicherung um 0,5 Prozent gestiegen und liegen nun bei 3,05 Prozent vom Bruttolohn. Einzige Ausnahme ist hier das Bundesland Sachsen. Dort zahlen die Arbeitgeber nicht die Hälfte des monatlichen Satzes, sondern nur 1,025 Prozent, den Rest tragen die Arbeitnehmer allein. Bundesweit gilt dagegen: Kinderlose zahlen seit 2019 ab dem 24. Lebensjahr zuzüglich zum Standard-Beitrag einen Zuschlag von 0,25 Prozent, so dass ihr Beitrag bei 3,3 Prozent des Bruttoentgeltes liegt (Kinderlosenzuschlag). Durch den Zuschlag wollen die Pflegeversicherungen ihre Rücklage ausbauen, da sie wegen der steigenden Zahl von Pflegebedürftigen auch steigende Ausgaben erwarten.

1.2. Was ist die Private Pflegeversicherung?

Wer privat krankenversichert ist, ist in der Regel auch bei der jeweils angeschlossenen privaten Pflegeversicherung versichert. Wer jedoch gerade eine private Krankenversicherung abgeschlossen hat, kann innerhalb von 6 Monaten wählen, ob er einen Vetrag mit dem gleichen Versicherer für den Pflegefall abschließt oder aber einen anderen, mit möglicherweise besseren Tarifen wählt.

Arbeitnehmer mit einem Jahreseinkommen oberhalb der Pflichtversicherungsgrenze (2019: 60.750 Euro), Selbstständige, Freiberufler und Beamte können Mitglied einer privaten Pflegeversicherung werden. Allerdings ist hier die Prämienstaffelung anders, denn nicht das Einkommen zählt, sondern Alter und Gesundheitszustand des privat Versicherten zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Der Gesetzgeber sieht auch hier Höchstbeträge vor: Auch privat Versicherte zahlen monatlich für die Pflegeversicherung nur maximal 3,05 Prozent vom Bruttolohn (wie die gesetzlich Versicherten mit Kind). Sind die Privatversicherten Arbeitnehmer oder Beihilfeberechtigte wie Beamte zahlt der Arbeitgeber ebenfalls die Hälfte der monatlichen Prämie, Selbstständige und Freiberufler müssen die monatlichen Beiträge alleine tragen.

immoverkauf24 Info

Pflegezusatzversicherung - warum und wann sie nötig sein können

Die Pflegeversicherung übernimmt nur einen Teil der Ausgaben, die bei einer Pflegebedürftigkeit entstehen können, streng nach ihrem Leistungskatalog und abhängig vom festgestellten Pflegegrad. Es bleibt eine Lücke, für die der Versicherte selbst aufkommen muss – und das können durchaus mehr als 1.000 Euro pro Monat sein. Wer sich also für den Pflegefall absichern will bzw. nicht alle zusätzlichen für die Pflege anfallenden Kosten aus laufenden Einnahmen (z.B. Rente) oder Vermögen zahlen möchte, kann eine private Pflegezusatzversicherung abschließen. Grundsätzlich gibt es drei Formen der Pflegezusatzversicherung:

  • Die Pflegetagegeldversicherung zahlt abhängig vom Pflegegrad eine feste Tagespauschale für ambulante oder stationäre Pflege
  • Die Pflegekostenversicherung zahlt einen vertraglich festgelegten Prozentsatz der gesetzlichen Leistung der Pflegeversicherung, wenn Pflegekosten entstehen, bei häuslicher Pflege einen festen Tagessatz.
  • Die Pflegerentenversicherung zahlt ab Pflegegrad 2 eine monatliche Rente, abhängig vom Pflegegrad.

2. Welche Leistungen bietet die Pflegeversicherung?

Die Leistungen der Pflegeversicherung stehen grundsätzlich allen Versicherten zu, die einen anerkannten Pflegegrad nach § 14 SGB XI haben, allerdings sind die Leistungen immer vom Pflegegrad abhängig. Außerdem maßgeblich ist, welche Form der Pflege einer Person zuteil wird: ob ambulant zuhause oder stationär in einem Pflegeheim. Denn der Gesetzgeber subventioniert die Pflege im häuslichen Umfeld stärker als die stationäre Pflege. Letzteres belastet das soziale Sicherungssystem finanziell sehr viel stärker. Im Jargon der Pflegeversicherung heißt es deshalb: „ambulant vor stationär“. Ein Überblick über die Leistungen der Pflegeversicherung:

2.1. Die Leistungen für die ambulante / häusliche Pflege:

  • Pflegesachleistung: Ein ambulanter Pflegedienst erbringt Leistungen für einen Pflegebedürftigen, der Zuhause gepflegt wird.
  • Pflegegeld: Der Pflegebedürftige erhält Geld, damit ein Verwandter, Bekannter oder eine andere private Pflegeperson seine Pflege übernimmt. Pflegesachleistung und Pflegegeld können miteinander kombiniert werden.
  • Entlastungsbetrag: Alle Pflegebedürftigen, die zu Hause gepflegt werden, haben monatlich Anspruch auf einen sog. Entlastungsbetrag von 125 Euro, und zwar unabhängig vom Pflegegrad. Damit können sie etwa Haushaltshilfen oder andere Alltagsbegleiter bezahlen oder aber Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege mitfinanzieren.
  • Kurzzeitpflege: Wenn ambulant gepflegte Pflegebedürftige für begrenzte Zeit (z.B. nach einem Krankenhausaufenthalt) einer umfänglicheren Pflege bedürfen und stationär untergebracht werden, unterstützt die Pflegekasse dies bis zu 56 Tage im Jahr mit max. 1612 Euro.
  • Verhinderungspflege: Fällt die private Pflegeperson einmal aus (wegen Krankheit oder Urlaub, finanziert die Pflegekasse eine Ersatzpflege und ein professioneller Pflegedienst springt ein, für maximal 42 Tage im Jahr mit max. 1.612 Euro.

immoverkauf24 Tipp:

Die Kombination von Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege ist möglich. Werden in einem Jahr keine Leistungen oder nur ein Teil der Leistungen für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommen, so können bis zu 50 Prozent dieser Leistungen (max. 806 Euro) auf die Verhinderungspflege umgelegt und das Budget entsprechend erhöht werden. Anders herum gilt: Wird in einem Jahr nicht der gesamte oder gar kein Betrag für die Verhinderungspflege in Anspruch genommen, so kann dieser Anspruch zu 100 Prozent (also max. 1.612 Euro) zusätzlich für Kurzzeitpflege verwendet werden.

  • Tages- und Nachtpflege: für den Besuch einer Einrichtung der Tages- und/oder Nachtpflege stellt die Pflegekasse Leistungen zur Verfügung, deren Höhe sich am Pflegegrad bemisst.
  • Wohngruppenzuschlag: Einen Anspruch darauf hat, wer (mit mindestens einem weiteren Pflegebedürftigen) in einer ambulant betreuten Wohngruppe („Senioren-WG“ bzw. Pflege-WG) lebt.
  • Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: Bis zu 4.000 Euro pro wohnumfeldverbessernde Maßnahme könne Pflegebedürftigen unabhängig vom Pflegegrad z.B. für den Einbau eines Treppenlifts oder den Umbau für ein Barrierefreies Bad erhalten.
  • Anschubfinanzierung für Wohngruppen-Gründung: Bis zu 2.500 Euro erhalten Pflegebedürftige je Antragsteller (max. 10.000 Euro pro Wohngruppe), die sich an der Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe beteiligen.
  • Pflegehilfsmittel: 40 Euro pro Monat stehen monatlich für den Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel (z.B. Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen) zur Verfügung.
  • Pflegekurse: Für pflegende Angehörige sind diese kostenfrei und dienen der pflegerischen Schulung. Sie werden u.a. von Pflegekassen oder Pflegediensten angeboten.
  • Beratungsbesuche: Ambulant betreute Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2-5 haben Anspruch auf kostenlose Beratungstermine durch geschulte Pflegekräfte, die sie z.B. hinsichtlich einer Optimierung der Pflege oder des Wohnraums etc. beraten.

2.2. Leistungen der Pflegeversicherung für die stationäre Pflege

Für pflegebedingte Aufwendungen bei Unterbringung in einem Pflegeheim stellt die Pflegekasse Leistungen zur Verfügung, die vom jeweiligen Pflegegrad abhängig sind (bei Pflegegrad 1 gibt es keine Leistungen für die stationäre Pflege). Der Begriff „Pflegebedingte Aufwendungen“ macht es schon deutlich: Die gesamten Kosten für eine stationäre Unterbringung lassen sich durch die Leistungen der Pflegeversicherung nicht decken. Die Kosten für

  • den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) für pflegerische Leistungen (Differenz zwischen dem Zuschuss der Pflegeversicherung und den realen Pflegekosten in einer Einrichtung),
  • Unterkunft und Verpflegung sowie
  • Investitionskosten der Einrichtung

müssen Versicherte selbst tragen. Ausnahmen: Sie haben eine Pflegezusatzversicherung abgeschlossen, sie sind Bezieher von Sozialleistungen oder die Kinder tragen in Form des Elternunterhalts zu ihrer Unterbringung bei.

3. Welche Leistungen bietet die Pflegeversicherung pro Pflegegrad?

Eine Übersicht über die Leistungen (bzw. über die Höhe des Leistungsbetrages) je Pflegegrad:

Leistungen Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Pflegegeld für ambulante Pflege 0 Euro 316 Euro 545 Euro 728 Euro 901 Euro
Sachleistungen für ambulante Pflege / Tages- und Nachtpflege 0 Euro 689 Euro 1298 Euro 1612 Euro 1995 Euro
Kurzzeitpflege / Verhinderungspflege 0 Euro 1612 Euro 1612 Euro 1612 Euro 1612 Euro
Betreuungs- und Entlastungsbetrag ambulant 125 Euro 125 Euro 125 Euro 125 Euro 125 Euro
Stationäre Unterbringung 125 Euro 770 Euro 1262 Euro 1775 Euro 2005 Euro
Pflegemittel für den Verbrauch 40 Euro 40 Euro 40 Euro 40 Euro 40 Euro
Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen 4000 Euro 4000 Euro 4000 Euro 4000 Euro 4000 Euro
Bundesdurchschnittlicher pflegebedingter Eigenanteil 0 Euro 580 Euro 580 Euro 580 Euro 580 Euro
Wohngruppenzuschlag 0 Euro 214 Euro 214 Euro 214 Euro 214 Euro

4. Wie beantragt man Leistungen der Pflegeversicherung?

Eine Pflegebedürftigkeit tritt häufig plötzlich ein, stellt sich manchmal sogar während eines Krankenhausaufenthaltes heraus. Jetzt muss es schnell gehen – und das tut es im Regelfall auch:

  • Im Krankenhaus: Angehörige und Betroffene können den Krankenhaussozialdienst benachrichtigen. Dort wird man sich um alles Weitere kümmern.
  • Zuhause: Angehörige oder Betroffene sollten schnellstmöglich die Pflegekasse anrufen und um eine Begutachtung durch den MDK (bei gesetzlich Versicherten) bzw. MEDICPROOF (bei privat Versicherten) bitten.
  • Sie können auch formlos per Brief um eine Begutachtung bitten. Achtung: Diesen Antrag darf nur der Versicherte bzw. eine bevollmächtigte Person (z.B. durch eine Vorsorgevollmacht) stellen.
  • Der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht bereits ab dem Zeitpunkt dieser Antragstellung – sofern sich eine Pflegebedürftigkeit herausstellt.

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