MDK – Der medizinische Dienst der Krankenversicherung

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, kurz: MDK, berät und unterstützt die Pflegekassen und Krankenkassen in der Umsetzung ihres gesetzlichen Auftrags. Eine wesentlicher Teil davon: Die Begutachtung von Pflegebedürftigen und Zuordnung eines angemessenen Pflegegrades. Immoverkauf24 erklärt, was die MDK-Gutachter tun, wie die Pflegebegutachtung abläuft und liefert eine Checkliste für die Vorbereitung des MDK-Besuchs.

MDK – das steht für „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung“. Zuständig ist dieser Dienst für alle gesetzlich Versicherten. Für Privat Versicherte sind die Gutachter von MEDICPROOF zuständig.

Definition MDK

„Der MDK ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Er stellt sicher, dass die Leistungen der Kranken- und der Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen.“

Die über 5.000 Gutachter des MDK sind ausgebildete Ärzte oder Pflegefachkräfte. Sie sind „nur ihrem ärztlichen und pflegefachlichen Gewissen unterworfen und halten sich an fachliche Qualitätsstandards und sozialrechtliche Bestimmungen“ –  so die Definition des MDK selbst. Das heißt auch, dass sie gegenüber den Krankenkassen nicht weisungsgebunden sind. 

Der MDK unterstützt die Kranken- und Pflegekassen in medizinischen und pflegerischen Fragen. Er hat den gesetzlichen Auftrag

• auf gesunde Lebensverhältnisse der Versicherten hinzuwirken,
• Versicherte aufzuklären und zu beraten und
• sicherzustellen, dass die Leistungen gleichermaßen allen Versicherten zugutekommen, nach objektiven medizinischen Kriterien

Um das zu gewährleisten, geben die Gutachter des MDK sog. „sozialmedizinische Empfehlungen“ ab. Sie entscheiden also nicht selbst, sondern prüfen die konkrete Situation vor Ort auf der Basis von Richtlinien und geben eine Empfehlung an die jeweilige Krankenkasse bzw. Pflegekasse des Versicherten. Die letztendlich Entscheidung – z.B. über einen der fünf Pflegegrade – fallen dann die Mitarbeiter der Pflegekasse.

Derzeit hat der MDK sechs Aufgabenbereiche:

1. Pflegebegutachtung
2. Pflegequalität
3. Krankenhaus
4. Patientenschutz
5. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
6. Beratung und Begutachtung

Von A wie Arbeitsunfähigkeit bis U wie (neue) Untersuchungsmethoden – viele Male im Jahr werden die MDK-Gutachter von den Krankenkassen um Stellungnahmen in folgenden Bereichen gebeten:

• Arbeitsunfähigkeit: Wie kann die Arbeitsfähigkeit eines Versicherten erhalten oder wiederhergestellt werden?
• Behandlungsfehler: Hat der Arzt einen Fehler gemacht? Der MDK hilft Patienten dabei, einen solchen Verdacht zu klären.
• Pflegehilfsmittel: Welche Pflegehilfsmittel sind am besten geeignet, um eine Beeinträchtigung auszugleichen?
• Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: Wie hoch ist der Nutzen einer innovativen Methode? Wenn das noch nicht geklärt ist, kann die Methode dennoch im Einzelfall zur Anwendung kommen – wenn der MDK sie medizinisch empfehlen kann.
• Rehabilitation und Vorsorge: Wie erfolgreich wäre eine Reha oder Vorsorge für einen konkreten Versicherten?

Bei zwei wichtigen Fragen braucht die Pflegeversicherung die Empfehlung der MDK-Experten:

1. Ist jemand pflegebedürftig und wenn ja, in welchem Umfang?
2. Werden die Qualitätsstandards in der vollstationären Pflege und der ambulanten Pflege eingehalten?

Das klingt zunächst überschaubar, doch die Zahlen für 2017 verraten, was wirklich dahinter steckt: 1.886.000 Mal wurden Versicherte hinsichtlich einer möglichen Pflegebedürftigkeit begutachtet und 21.700 Mal wurden ambulante bzw. stationäre Pflegeeinrichtungen auf ihre Qualität hin überprüft.

Beide Aufgaben des MDK werden immer wieder überprüft und optimiert:

• Die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wurde ab 1. Januar 2017 verändert.
• Die Beurteilung der Pflegequalität in der stationären Langzeitpflege erfolgt seit Dezember 2019 nach neuen Richtlinien.

In der Regel findet die Begutachtung in den eigenen vier Wänden statt, d.h. auch im Pflegeheim oder in einer Senioren-WG, im Betreuten Wohnen genauso wie im Haus der Kinder, wenn der Pflegebedürftige dauerhaft dort lebt. In Einzelfällen wird auch nach Aktenlage begutachtet, wenn z.B. ein Antragsteller im Krankenhaus liegt und zu erwarten ist, dass er einen Pflegegrad erhalten wird.

Wer krankenversichert ist, ist auch pflegeversichert und kann, wenn er eine Pflegebedürftigkeit vermutet, einfach bei seiner Krankenkasse anrufen bzw. einen kurzen, formlosen Brief schreiben und um eine Begutachtung bitten. Dieses Recht hat nur der Versicherte selbst. Es sei denn, er hat einem Dritten eine Vollmacht gegeben, z.B. eine Vorsorgevollmacht. Während eines Krankenhausaufenthaltes kann die Antragsstellung auch durch den Sozialdienst der Klinik erfolgen.

Wurde ein Antrag auf eine Pflegegrad bzw. eine Pflegebegutachtung gestellt, so beauftragt die Pflegekasse den MDK. Dieser meldet sich telefonisch oder schriftlich beim Versicherten, um einen Termin für den Hausbesuch zu vereinbaren. In der Regel meldet sich der MDK innerhalb von zwei Wochen nach dem Antrag. Der Versicherte bzw. der von ihm bevollmächtigte Antragsteller darf dabei auch Terminwünsche äußern. Gerade bei Menschen mit Demenz ist die Selbstständigkeit tagsüber nicht immer gleichmäßig hoch. Manche Betroffene sind morgens noch fit und orientiert, bauen aber im Tagesverlauf ab. Es ist deshalb wichtig, dass der MDK-Gutachter dann kommt, wenn sich die Beeinträchtigungen zeigen (also z.B. eher nachmittags).

Während eines Hausbesuches (Dauer: rund eine Stunde) gewinnt der Gutachter (speziell ausgebildete Pflegefachkraft oder Arzt) einen Eindruck von der persönlichen Pflegesituation, indem er Fragen stellt. Er prüft anhand seines Kriterienkatalogs, dem Begutachtungsinstrument (BI), wie selbstständig der Antragsteller ist, welche Einschränkungen oder Probleme es gibt und wie gravierend diese sind. 

In § 15 SGB XI wird die Ermittlung des Pflegegrades wie folgt definiert: „Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.“ Man könnte das Begutachtungsinstrument auch als Prüfschema bezeichnen. Mit Hilfe des Begutachtungsinstruments prüft der Gutachter in sechs Modulen die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit:

1. Mobilität: Im Bereich der Mobilität wird z.B. geschaut, ob jemand sich selbstständig im Bett bewegen kann.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Dabei zählt, ob jemand sich örtlich und zeitlich orientieren kann.
3. Verhaltensweisen/psychischen Problemlagen: Z.B. wird gefragt, ob jemand nachts sehr unruhig ist oder unter Wahnvorstellungen oder Ängsten leidet (und wie oft, z.B. täglich).
4. Selbstversorgung: Hier zählen die Körperpflege und bspw. auch die selbstständige Nutzung der Toilette.
5. Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: Dabei geht es z.B. um nötige Injektionen, die verabreicht werden müssen, um das Aufsuchen von Ärzten oder die Wundversorgung, die Medikamentierung etc.
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Beim Alltagsleben wird danach gefragt, ob der potenziell Pflegebedürftige noch mit anderen Menschen in Kontakt steht oder ob er sich beschäftigen kann. 

Tatsächlich schreibt der Gutachter dabei nicht die Antworten nieder, sondern vergibt pro Modul / Lebensbereich Punkte, je nach Schweregrade der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.

In jedem Modul werden die Punkte addiert, gewichtet und zum Schluss zusammengezählt, wobei einzelne Module mehr Gewicht erhalten als andere. Die Gesamtzahl der Punkte mündet schließlich in die Zuordnung eines Pflegegrades.

Punktesystem bei der Pflegebegutachtung: Punkte je Pflegegrad

Das Gutachten des MDK ist noch kein abschließender Bescheid über den Pflegegrad, sondern eine Empfehlung an die Pflegekasse, die dann letztlich den Pflegegrad und entsprechende Pflegeleistungen bewilligt. Doch der Besuch der Gutachter dient nicht nur der Punkteverteilung. Bei der Pflegebegutachtung prüft der MDK-Gutachter auch, wie man die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen erhalten und fördern kann. So enthält jedes Gutachten auch Empfehlungen des Gutachters an die Pflegekasse: z.B. zu geeigneten Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation, zur Hilfsmittelversorgung (wie Rollstühle, Treppenlift oder nötige Umbaumaßnahmen zum barrierefreien Wohnen oder Hausnotruf), zu erforderlichen Maßnahmen der Krankenbehandlung wie etwa Heilmittel-Therapien.

Wer den MDK zur Begutachtung empfängt, hat nur etwa eine Stunde Zeit, um dem Pflegebedarf darzustellen. Es ist deshalb wichtig, dass dem Gutachter alle Aspekte der Hilfsbedürftigkeit deutlich gemacht werden. Denn: Je stärker die Einschränkungen, desto höher der Pflegegrad, desto höher auch die Leistungen.

Checkliste - zur Vorbereitung der Pflegebegutachtung:

• Klären, welche Begleitperson bei der Begutachtung anwesend sein sollte , die den Alltag des Pflegebedürftigen gut kennt, z.B. Angehöriger, Pflegeperson, Betreuer etc.

• Arztberichte, Entlassungsschreiben und auch Dokumentationen eines bereits beauftragten Pflegedienstes sind wichtige Informationen, die beim Hausbesuch des Gutachters vorliegen sollten.

• Arzt- und Therapeutentermine notieren.

• Einzunehmende Medikamente auflisten.

• Genutzte Hilfsmittel auflisten.

• Protokollieren, was der Betroffene isst und trinkt (bei Ernährungsproblemen).

• Protokollieren, wie sich eine bestimmte Einschränkung (z.B. Inkontinenz) im Alltag darstellt.

• Der Besuchstermin sollte so gewählt werden, dass die Beeinträchtigung eines Menschen mit Demenz deutlich wird (eher zu den „schlechten“ als zu den guten Zeiten).

• Notieren, in welchen Lebensbereichen / Modulen der Versicherte eingeschränkt und hilfsbedürftig ist.

Checkliste - während der Pflegebegutachtung:

• Die Fragen des Gutachters sollten nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet werden, nichts beschönigt, aber auch nichts dramatisiert werden.
• Aktiv das Gespräch gestalten und wichtige Punkte selbst nennen, nicht nur auf die Fragen des Gutachters antworten.
• Besondere Schwierigkeiten schildern (z.B. „findet die Toilette nicht“ oder „muss immer wieder daran erinnert werden, mit dem Essen zu beginnen/weiterzumachen“)
• Evtl. beschwichtigende Aussagen des Betroffenen („ich kann noch alles allein“) korrigieren („Ja, aber nur, wenn ich ihn daran erinnere oder ihm dabei helfe“).
• Ankreuzen, dass man das Gutachten erhalten möchte.

25 Arbeitstage dürfen zwischen Antragstellung und Bescheid maximal vergehen, bei Eilbegutachtungen sogar nur eine Woche. D.h. kurz nach der Pflegebegutachtung durch den MDK wird der Bescheid vorliegen. Wichtig ist, dass immer das Gutachten dabei ist (ggfs. bei der Pflegekasse nachhaken), denn nur dann kann überprüft werden, ob der Gutachter wirklich alles bewertet hat und wie hoch die Punktzahl ausgefallen ist.

Wenn Pflegebedürftige oder bevollmächtigte Angehörige einen Pflegegrad beantragen, kann es passieren, dass kein oder ein zu niedriger Pflegegrad bewilligt wird. Dann kann ein Widerspruch innerhalb von einem Monat eingelegt werden. Dieses kann durch ein formloses Schreiben erfolgen, durch das der Widerspruch deutlich gemacht wird. Berechtigt, den Widerspruch einzulegen, sind der Versicherte selbst, ein Bevollmächtigter, eine Pflegeperson (bei ambulanter Pflege) sowie der gesetzlich bestellte Betreuer des Versicherten.

Liegt das Gutachten bis jetzt noch nicht vor, sollte es zudem angefordert werden. Denn ein Widerspruch muss begründet werden, dies kann jedoch in einem zweiten Schreiben geschehen, für das nicht die Monats-Frist gilt. Für die Begründung gilt es das Gutachten und den tatsächlichen Pflegebedarf abzugleichen und die nicht im Gutachten festgehaltenen Auswände zu benennen. Für diese Aufgabe lohnt es sich häufig, einen Anwalt hinzuzuziehen. Nach einem Widerspruch erfolgt in der Regel eine zweite Begutachtung durch einen anderen Gutachter.

Besteht kein Anspruch auf einen Pflegegrad oder werden die Pflege-Kosten nicht vollständig durch die Leistungen der Pflegeversicherung abgedeckt, gibt es für hilfsbedürftige Senioren die Möglichkeit, sich an das Sozialamt zu wenden und "Hilfe zur Pflege" zu beantragen. Immobilienbesitzer haben zudem die Option, ihr Wohneigentum zu verkaufen. Eine Möglichkeit ist ein konventioneller Immobilienverkauf, eine andere die der Hausverkauf auf Rentenbasis: Dabei wird der Verkaufserlös in Form einer monatlichen Rente ausgezahlt. Durch die auch als Leibrente bezeichnete Option behalten Verkäufer jedoch ein lebenslanges Wohnrecht in ihren vier Wänden.