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Pflegegrad beantragen - so geht's Schritt für Schritt

Eine Pflegedürftigkeit kann plötzlich eintreten, z.B. nach einem Sturz oder einer Erkrankung, häufig entwickelt sie sich jedoch schleichend. Wichtig ist, dass Betroffene oder Angehöriger einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, sobald im Alltag Hilfebedarf besteht. Hier erfahren Sie, wie man einen Pflegegrad beantragt, was es dabei zu beachten gilt – und erhalten ein Muster für den Pflegegrad-Antrag.

Falls Sie oder pflegebedürftige Angehörige Immobilienbesitzer sind und darüber nachdenken, ob der Verbleib in den eigenen vier Wänden möglich oder ein Umzug nötig ist, beraten wir Sie gerne zum Thema "Was mit der Immobilie im Alter tun?".

1. Pflegegrad beantragen: In sechs Schritten zum Pflegegrad - Hier Muster-Antrag zum Download!

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu beziehen, gilt es für Versicherte zunächst einen Antrag bei Pflegekasse zu stellen. Bis zum 31.12.2016 war dafür eine Pflegestufe zu beantragen, seit Inkrafttreten des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) zum 01.01.2017 beantragen Versicherten stattdessen einen Pflegegrad. Welchen Pflegegrad die Pflegekasse einem Versicherten zuordnet, ist wesentlich abhängig von dem Gutachten, das ein Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) bzw. von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) auf Basis einer Pflegebegutachtung des Versicherten erstellt.

immoverkauf24 Tipp:

Zögern Sie den Pflegegrad-Antrag nicht hinaus! Denn wird eine Pflegegrad bewilligt, gilt der Anspruch auf Leistungen ab Zeitpunkt des Antrags, nicht ab Zeitpunkt der Bewilligung oder bei Beginn einer Pflegebedürftigkeit.

  • Schritt 1:

Um einen Pflegegrad zu beantragen und Pflegeleistungen zu beziehen, reicht ein kurzer formlosen Brief an die Pflegekasse aus (Siehe oben: Antrag-Pflegegrad - Vorlage zum Download), auch eine Mail, ein Fax, ein Anruf oder die persönliche Übergabe ist möglich. Auch bei einem Pflegestützpunkt können Antragsteller das Schreiben abgeben oder einen Hausbesuch anfordern, damit ein Pflegeberater die Antragstellung übernimmt. Der Antrag auf Pflegeleistungen muss vom Pflegebedürftigen selbst oder von seinem gesetzlichen Vertreter bzw. durch eine durch Vollmacht befugte Person unterschrieben werden. Die Pflegekasse ist der jeweiligen Krankenkasse des Versicherten angegliedert, entsprechend erfolgt über diese auch die Kontaktaufnahme.

  • Schritt 2:

Falls der formlose Antrag per Anruf erfolgte, schickt die Pflegekasse ein Formular per Post an den Versicherten, um über einen schriftlichen Antrag zu verfügen. In diesem Dokument werden sehr viel detailliertere Informationen abgefragt, als es bei einem formlosen schriftlichen Antrag. Das Formular der Pflegekasse hat der Versicherte ggf. mit Hilfe von Angehörigen oder einem Pflegeberater auszufüllen – es reichen jedoch die nötigsten Angaben aus – und an die Pflegekasse zurückzuschicken.

immoverkauf24 Tipp:

Wenn Sie den Pflegegrad-Antrag bei der Pflegekasse telefonisch stellen, fehlt der Nachweis, wann Sie den Antrag gestellt haben. Sie können zwar um eine Bestätigung per Mail oder Fax bitten. Einfacher ist es jedoch, den Antrag selbst per Fax oder Mail zu stellen, um den Zeitpunkt ggf. dokumentieren zu können. Beim Postversand lohnt sich ein Einschreiben mit Rückschein. Bei der persönlichen Abgabe lassen Sie sich dies per Kopie quittieren.

  • Schritt 3:

Nach dem Antragseingang wird der MDK oder MEDICPROOF von der Pflegekasse beauftragt, den Antragsteller zu begutachten. Ein Gutachter meldet sich in der Regel schriftlich innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags, um mit dem Versicherten einen Termin für die Pflegebegutachtung zu vereinbaren. Dabei werden die Voraussetzungen für die Einstufung in Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5 (ehemals Pflegestufen) geprüft. Sollte der vorgeschlagene Termin nicht passen, kann ein anderer Termin mit MDK oder MEDICPROOF abgesprochen werden.

  • Schritt 4:

Vorbereitung des Begutachtungstermins: Der Versicherte sollte eine vertraute Person an der Seite haben, der seine Erläuterungen ggf. ergänzen kann. Außerdem gilt es über einige Tage Notizen darüber zu machen, in welchen Alltagssituationen Hilfebedarf besteht. Auch sollten Arztberichte, Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus, Belege über therapeutische Maßnahmen sowie eine Liste der benötigten Medikamente bereitgelegt werden. Auch notwendige Hilfsmittel sollten notiert werden. Siehe auch: MDK - Checkliste: Was ist vor und während der Pflegebegutachtung wichtig!

Antrag Pflegegrad
  • Schritt 5:

Während des Besuchs des Gutachters gilt es dessen Fragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Versicherte und Angehörige sollten jedoch individuelle Problemlagen gezielt ansprechen, damit sie in das Gutachten einfließen und ein passender Pflegegrad empfohlen wird. Gleiches gilt für den Bedarf an bestimmten Hilfsmitteln, wie Rollator oder Pflegebett, sowie wohnumfeldverbessernde Maßnahmen wie Treppenlift, barrierefreies Bad oder Rollstuhlrampe. Denn wenn der Gutachter diese in seinen Gutachten als notwendig notiert, ist der Hilfsmittel-Antrag damit gestellt, ohne dass der Versicherte selbst tätig werden muss.

  • Schritt 6:

Spätestens 5 Wochen nach der Pflegebegutachtung erhält der Versicherte einen schriftlichen Bescheid der Pflegekasse mit der Zuteilung eines Pflegegrades. Bei akuten Fällen (Eilbegutachtungen) muss die Entscheidung der Pflegekasse binnen einer Woche vorliegen. Sollte kein Pflegegrad oder ein zu geringer Pflegegrad bewilligt worden sein, kann der Versicherte Widerspruch einlegen.

Durch Ihre Pflegebedürftigkeit haben sich Ihre Ansprüche an Ihre Wohnumgebung geändert? Dann lassen Sie sich jetzt als Immobilienbesitzer beraten: Was mit der Immobilie im Alter tun?

immoverkauf24 Info: Eilantrag

Manchmal muss in aller Schnelle eine Begutachtung vorgenommen werden: Z.B. wenn ein Krankenhausaufenthalt nötig wurde und sich währenddessen herausstellt, dass der Betroffene nicht mehr selbstständig zu Hause leben kann. Hier wird dann ein sog. Eilantrag gestellt, in der Regel mit Hilfe des Krankenhaussozialdienstes.

2. Pflegegrad beantragen: Was ist beim Ausfüllen des Pflegekassen-Formulars zu beachten?

Nach dem telefonischen Pflegegrad-Antrag verschickt die Pflegekasse ein Pflegeantragsformular oder verweist auf ein Download-Dokument auf der Webseite der Pflegekasse. Häufig ist das ein neutrales, für alle Kassen geltendes Formular. Neben den persönlichen Daten werden darin Angaben verlangt, welche Leistungen bezogen werden sollen. Entscheidend für diese Frage ist, ob die Pflege zuhause durch Angehörige und / oder einen ambulanten Pflegedienst oder in einem Pflegeheim erfolgen soll, denn danach sind die Pflegeleistungen der Pflegekasse gestaffelt. Entsprechend gilt es für Antragsteller und Angehörige zu überlegen, welche Pflegeform die richtige ist oder ob Kombinationen von Pflegeleistungen geeignet sind.  Aber auch wenn sich Art und Umfang der beantragten Leistungen später ändern sollte, kann dies mit einem Änderungsantrag bei der Pflegekasse geschehen. Das Antragsformular sollte per Einschreiben mit Rückschein oder per Fax an die Pflegekasse geschickt werden.

immoverkauf24 Tipp:

Wenn Unsicherheit über die Organisation der Pflege besteht, können in dem Formular auch einige Punkte offengelassen und nur die nötigsten Felder ausgefüllt werden. Unterstützung beim Ausfüllen finden Versicherte bei ihrer Pflegekasse selbst oder bei einem Pflegestützpunkt in der Nähe.

3. Voraussetzungen: Wer kann wann einen Pflegegrad beantragen?

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Wer einen Pflegegrad beantragen möchte, um Pflegeleistungen von der Pflegekasse zu erhalten, muss mindestens zwei Jahre innerhalb der vergangenen zehn Jahre in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt haben. Das ist der Fall, wenn für mindestens diesen Zeitraum eine Krankenversicherung bestand, gesetzlich oder privat.

Ob die Krankenkasse oder die Pflegekasse zuständig ist, hängt auch von Art, Ausmaß und Dauer der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit ab. Die Pflegekasse ist zuständig und vergibt nach Überprüfung einen Pflegegrad, wenn ein Versicherter pflegebedürftig im Sinne § 14 SGB XI (Sozialgesetzbuch 10) ist:

„Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln,

  • die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
  • Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“

4. Wie beantragt man eine Pflegegrad Höherstufung? Hier Muster-Antrag!

Manchmal können schon kleine Veränderungen des Gesundheitszustandes einen höheren Pflegegrad rechtfertigen. Besonders gilt das für Menschen, die durch die Pflegereform 2017 (Zweites Pflegestärkungsgesetz - PSG II) automatisch von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden und seither keine erneute Pflegebegutachtung erhalten haben. Denn für die Mehrheit der Betroffenen haben sich dadurch die Pflegeleistungen verbessert, jedoch sind laut Schätzungen rund 20 % der Pflegebedürftigen zu hoch und rund 20 % zu niedrig eingestuft worden. Das heißt, rechnerisch hat jeder fünfte Pflegebedürftige Anspruch auf eine Höherstufung.

Sollte bei einer erneuten Pflegebegutachtung Ergebnis sein, dass ein Versicherter einen zu hohen Pflegegrad erhalten hat, besteht Bestandsschutz: Danach können Leistungen, die einmal zuerkannt worden sind, nicht wieder aberkannt werden. Das gilt auch, wenn eine erneute Pflegebegutachtung ergibt, dass eigentlich ein niedrigerer Pflegegrad als zuvor angemessen wäre.

immoverkauf24 Tipp:

Um abzuschätzen, ob eine Höherstufung angemessen sein könnte, hilft der Blick ins Pflegegutachten, das die Pflegekasse mit Zuordnung des aktuellen Pflegegrades verschickt hatte: Hier ist festgehalten, welche Einschränkungen zum damaligen Zeitpunkt der Begutachtung vorlagen und wie ausgeprägt diese waren. Dies gilt es mit dem aktuellen Zustand des Pflegebedürftigen abzugleichen. Die so bestätigten Veränderungen sollten dann auch dem Gutachter beim Termin zur Überprüfung mitgeteilt werden.

So beantragen Pflegebedürftige eine Höherstufung:

  • Es ist kein Änderungsformular für einen Antrag auf Höherstufung notwendig. Genauso wie beim Erstantrag schreiben Versicherter bzw. Bevollmächtigte oder gesetzliche Vertreter einfach einen kurzen formlosen Brief an die Pflegekasse („Bitte um Höherstufung“). Siehe Muster-Antrag Höherstufung zum Download!
  • Anschließend erhalten die Versicherten ggf. ein entsprechendes Formular der Pflegekasse, das es gewissenhaft und möglichst vollständig auszufüllten gilt. Jedoch können auch hier Punkte, bei denen Unsicherheit besteht, ausgelassen werden.
  • Das Formular muss an die Pflegeversicherung per Fax oder Einschreiben mit Rückschein zurückgesendet werden.
  • Innerhalb von zwei Wochen muss die Pflegeversicherung einen Terminvorschlag zur erneuten Pflegebegutachtung durch den MDK anbieten.

5. Was passiert nach dem Pflegegrad-Antrag?

  • Vorbereitung MDK-Besuch: Nachdem der Termin feststeht, gilt es sich auf die Pflegebegutachtung vorzubereiten. Siehe: MDK - Checkliste: Was ist vor und während der Pflegebegutachtung wichtig!
  • Der MDK-Gutachter kommt: Während der Pflegebegutachtung gilt es alle Fragen des Gutachters wahrheitsgemäß und umfassend zu beantworten. Wenn der Gutachter bestimmte Problemlagen nicht anspricht, etwa eine Inkontinenz, dann sollten Betroffenen und Angehörige dies tun. Denn solche Einschränkungen sind häufig wesentlich für die Höhe des Pflegegrades. Siehe auch: Pflegebegutachtung durch den MDK – wie läuft sie ab?
  • Der Pflegegrad-Bescheid: Spätestens 5 Wochen nach der Prüfung erhalten Versicherte die Zuteilung eines Pflegegrades in Form eines Schreibens der Pflegekasse. Dem Bescheid liegt in der Regel auch das Gutachten des MDK-Mitarbeiters bei. 
  • Widerspruch einlegen: Sollte kein oder ein zu geringer Pflegegrad vergeben worden sein, können Versicherte bei der Pflegekasse Widerspruch einlegen und eine neue Begutachtung anfordern. Die Frist für den Widerspruch sind 4 Wochen nach Eingang der Entscheidung der Pflegekasse. Siehe Widerspruch Pflegegrad.

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