Pflegegrad beantragen - so geht's Schritt für Schritt

Eine Pflegedürftigkeit kann plötzlich eintreten, z.B. nach einem Sturz oder einer Erkrankung. Häufig entwickelt sie sich jedoch schleichend. Wichtig ist, dass Betroffene oder Angehöriger einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, sobald im Alltag Hilfebedarf besteht. Hier erfahren Sie, wie man einen Pflegegrad beantragt, was es dabei zu beachten gilt – und erhalten ein Muster für den Pflegegrad-Antrag.

Im Eigenheim verbleiben oder in ein Pfleheim ziehen? Lohnt sich ein Verkauf auf Rentenbasis oder ein konventioneller Immobilienverkauf? Hier erhalten Sie kostenlose Beratung zum Thema "Was mit der Immobilie im Alter tun?".

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu beziehen, gilt es für Versicherte zunächst einen Antrag bei der Pflegekasse zu stellen. Bis zum 31.12.2016 handelte es sich um Pflegestufen. Seit Inkrafttreten des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) am 01.01.2017 beantragen Versicherten stattdessen einen Pflegegrad. Welchen Pflegegrad die Pflegekasse einem Versicherten zuordnet, ist wesentlich abhängig von dem Gutachten, das ein Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) bzw. von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) auf Basis einer Pflegebegutachtung des Versicherten erstellt.

• Schritt 1: Kontaktaufnahme zur Pflegekasse

Um einen Pflegegrad zu beantragen und Pflegeleistungen zu beziehen, reicht ein kurzer formlosen Brief an die Pflegekasse aus (Siehe oben: Antrag-Pflegegrad - Vorlage zum Download), auch eine Mail, ein Fax, ein Anruf oder die persönliche Übergabe ist möglich. Auch bei einem Pflegestützpunkt können Antragsteller das Schreiben abgeben oder einen Hausbesuch anfordern, damit ein Pflegeberater die Antragstellung übernimmt. Der Antrag auf Pflegeleistungen muss vom Pflegebedürftigen selbst oder von seinem gesetzlichen Vertreter bzw. durch eine durch Vollmacht befugte Person unterschrieben werden. Die Pflegekasse ist der jeweiligen Krankenkasse des Versicherten angegliedert, entsprechend erfolgt über diese auch die Kontaktaufnahme.

• Schritt 2: Antragsformular von der Pflegekasse

Falls der formlose Antrag auf einen Pflegegrad per Anruf erfolgte, schickt die Pflegekasse ein Formular per Post an den Versicherten, um über einen schriftlichen Antrag zu verfügen. In diesem Dokument werden sehr viele detaillierterte Informationen abgefragt, die bei dem formlosen schriftlichen Antrag nicht notwendig sind. Das Formular der Pflegekasse hat der Versicherte ggf. mit Hilfe von Angehörigen oder einem Pflegeberater auszufüllen – es reichen jedoch die nötigsten Angaben aus – und an die Pflegekasse zurückzuschicken.

• Schritt 3: Termin für die Pflegebegutachtung vereinbaren

Nach dem Antragseingang wird der MDK oder MEDICPROOF von der Pflegekasse beauftragt, den Antragsteller zu begutachten. Ein Gutachter meldet sich in der Regel schriftlich innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags, um mit dem Versicherten einen Termin für die Pflegebegutachtung zu vereinbaren. Dabei werden die Voraussetzungen für die Einstufung in Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5 (ehemals Pflegestufen) geprüft. Sollte der vorgeschlagene Termin nicht passen, kann ein anderer Termin mit MDK oder MEDICPROOF abgesprochen werden.

• Schritt 4: Vorbereitung des Begutachtungstermins

Der Versicherte sollte eine vertraute Person an der Seite haben, der seine Erläuterungen ggf. ergänzen kann. Außerdem gilt es über einige Tage Notizen darüber zu machen, in welchen Alltagssituationen Hilfebedarf besteht. Auch sollten Arztberichte, Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus, Belege über therapeutische Maßnahmen sowie eine Liste der benötigten Medikamente bereitgelegt werden. Auch notwendige Hilfsmittel sollten notiert werden. Siehe auch: MDK - Checkliste: Was ist vor und während der Pflegebegutachtung wichtig!

• Schritt 5: Die Pflegebegutachtung findet statt

Während des Besuchs des Gutachters gilt es dessen Fragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Versicherte und Angehörige sollten jedoch individuelle Problemlagen gezielt ansprechen, damit sie in das Gutachten einfließen und ein passender Pflegegrad empfohlen wird. Gleiches gilt für den Bedarf an bestimmten Hilfsmitteln, wie Rollator oder Pflegebett, sowie wohnumfeldverbessernde Maßnahmen wie Treppenlift, barrierefreies Bad oder Rollstuhlrampe. Denn wenn der Gutachter diese in seinem Gutachten als notwendig notiert, ist der Hilfsmittel-Antrag damit gestellt, ohne dass der Versicherte selbst tätig werden muss.

• Schritt 6: Der Bescheid der Pflegekasse kommt

Spätestens 5 Wochen nach der Pflegebegutachtung erhält der Versicherte einen schriftlichen Bescheid der Pflegekasse mit der Zuteilung eines Pflegegrades. Bei akuten Fällen (Eilbegutachtungen) muss die Entscheidung der Pflegekasse binnen einer Woche vorliegen. Sollte kein Pflegegrad oder ein zu geringer Pflegegrad bewilligt worden sein, kann der Versicherte Widerspruch einlegen.

Nach dem telefonischen Pflegegrad-Antrag verschickt die Pflegekasse ein Pflegeantragsformular oder verweist auf ein Download-Dokument auf der Webseite der Pflegekasse. Häufig ist das ein neutrales, für alle Kassen geltendes Formular. Neben den persönlichen Daten werden darin Angaben verlangt, welche Leistungen der Pflegeversicherung bezogen werden sollen. Entscheidend für diese Frage ist, ob die Pflege zuhause durch Angehörige und / oder einen Dienst der ambulanten Pflege oder in einer Einrichtung der vollstationären Pflege, wie einem Pflegeheim erfolgen soll, denn danach sind die Pflegeleistungen der Pflegekasse gestaffelt. Entsprechend gilt es für Antragsteller und Angehörige zu überlegen, welche Pflegeform die richtige ist oder ob Kombinationen von Pflegeleistungen geeignet sind. Aber auch, wenn sich Art und Umfang der beantragten Leistungen später ändern sollte, kann dies der Pflegekasse einfach per Änderungsantrag mitgeteilt werden. Das Antragsformular sollte per Einschreiben mit Rückschein oder per Fax an die Pflegekasse geschickt werden.

Wer einen Pflegegrad beantragen möchte, um Pflegeleistungen von der Pflegekasse zu erhalten, muss mindestens zwei Jahre innerhalb der vergangenen zehn Jahre in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt haben. Das ist der Fall, wenn für mindestens diesen Zeitraum eine Krankenversicherung bestand, gesetzlich oder privat.

Ob die Krankenkasse oder die Pflegekasse zuständig ist, hängt auch von Art, Ausmaß und Dauer der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit ab. Die Pflegekasse ist zuständig und vergibt nach Überprüfung einen Pflegegrad, wenn ein Versicherter pflegebedürftig im Sinne § 14 SGB XI (Sozialgesetzbuch 10) ist:

„Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln,

• die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
• Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“

Manchmal können schon kleine Veränderungen des Gesundheitszustandes einen höheren Pflegegrad rechtfertigen. Besonders gilt das für Menschen, die durch die Pflegereform 2017 (Zweites Pflegestärkungsgesetz - PSG II) automatisch von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden und seither keine erneute Pflegebegutachtung erhalten haben. Für die Mehrheit der Betroffenen haben sich dadurch die Pflegeleistungen verbessert, jedoch sind laut Schätzungen rund 20 % der Pflegebedürftigen zu hoch und rund 20 % zu niedrig eingestuft worden. Das heißt, rechnerisch hat jeder fünfte Pflegebedürftige Anspruch auf eine Höherstufung.

Aber keine Sorge: Sollte bei einer erneuten Pflegebegutachtung Ergebnis sein, dass ein Versicherter einen zu hohen Pflegegrad erhalten hat, besteht Bestandsschutz: Danach können Leistungen, die einmal zuerkannt worden sind, nicht wieder aberkannt werden. Das gilt auch, wenn eine erneute Pflegebegutachtung ergibt, dass eigentlich ein niedrigerer Pflegegrad als zuvor angemessen wäre.

So beantragen Pflegebedürftige eine Höherstufung:

1. Es ist kein Änderungsformular für einen Antrag auf Höherstufung notwendig. Genauso wie beim Erstantrag schreiben Versicherter bzw. Bevollmächtigte oder gesetzliche Vertreter einfach einen kurzen formlosen Brief an die Pflegekasse („Bitte um Höherstufung“). Siehe Muster-Antrag Höherstufung zum Download!
2. Anschließend erhalten die Versicherten ggf. ein entsprechendes Formular der Pflegekasse, das es gewissenhaft und möglichst vollständig auszufüllten gilt. Jedoch können auch hier Punkte, bei denen Unsicherheit besteht, ausgelassen werden.
3. Das Formular muss an die Pflegeversicherung per Fax oder Einschreiben mit Rückschein zurückgesendet werden.
4. Innerhalb von zwei Wochen muss die Pflegeversicherung einen Terminvorschlag zur erneuten Pflegebegutachtung durch den MDK anbieten.

• Vorbereitung MDK-Besuch: Nachdem der Termin feststeht, gilt es sich auf die Pflegebegutachtung vorzubereiten. Siehe: MDK - Checkliste: Was ist vor und während der Pflegebegutachtung wichtig!
• Der MDK-Gutachter kommt: Während der Pflegebegutachtung gilt es alle Fragen des Gutachters wahrheitsgemäß und umfassend zu beantworten. Wenn der Gutachter bestimmte Problemlagen nicht anspricht, etwa eine Inkontinenz, dann sollten Betroffenen und Angehörige dies tun. Denn solche Einschränkungen sind häufig wesentlich für die Höhe des Pflegegrades. Siehe auch: Pflegebegutachtung durch den MDK – wie läuft sie ab?
• Der Pflegegrad-Bescheid: Spätestens 5 Wochen nach der Prüfung erhalten Versicherte die Zuteilung eines Pflegegrades in Form eines Schreibens der Pflegekasse. Dem Bescheid liegt in der Regel auch das Gutachten des MDK-Mitarbeiters bei. 
• Widerspruch einlegen: Sollte kein oder ein zu geringer Pflegegrad vergeben worden sein, können Versicherte bei der Pflegekasse Widerspruch einlegen und eine neue Begutachtung anfordern. Die Frist für den Widerspruch sind 4 Wochen nach Eingang der Entscheidung der Pflegekasse. Siehe Widerspruch Pflegegrad.

Beratung: Was mit der Immobilie im Alter tun?

Sie leben in Ihrer eigenen Immobilie und möchten auch bei Pflegebedürftigkeit dort wohnen bleiben? Oder denken Sie darüber nach in ein Pflegeheim, eine Senioren-WG oder eine Einrichtung des Betreuten Wohnens umzuziehen? Wir beraten Sie gerne darüber, was Sie im Alter mit Ihrer Immobilie tun können - kostenlos & unverbindlich.