Pflegesachleistungen

Viele Menschen sind deshalb auf die Unterstützung von Dienstleistern der ambulanten Pflege zuhause angewiesen – deren Dienstleistungen werden als Pflegesachleistungen bezeichnet und von der Pflegeversicherung bezuschusst. 2022 wurden die Beträge erhöht. immoverkauf24 klärt auf, was Pflegesachleistungen sind, wer sie in welcher Höhe und unter welchen Voraussetzungen bekommt.

In § 36 SGB XI (soziale Pflegeversicherung) werden Pflegesachleistungen wie folgt definiert:

„Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe).“ Die Leistungen werden durch professionelle Pflegekräfte erbracht.  

Abhängig sind die Pflegesachleistungen und deren Höhe von einem entsprechenden Pflegegrad (Pflegegrad 2 bis 5), also einer anerkannten Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI. Bei Pflegegrad 1 besteht kein Anspruch auf Pflegesachleistungen.

Bis 2016 orientierte sich das monatliche Budget für die Pflegesachleistungen noch an drei Pflegestufen. Seit dem am 01.01.2017 das Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) in Kraft trat gibt es die Pflegegrade, an denen sich die Höhe der Pflegesachleistungen bemessen. 

Durch die Pflegesachleistungen sind jedoch nicht zwangsläufig alle bei der Pflege anfallenden Kosten gedeckt. Pflegekosten, die darüber hinaus anfallen, müssen die Pflegebedürftigen selbst begleichen. Ist dies nicht möglich, weil die Rente schmal und kein Vermögen vorhanden ist, springt ggf. das Sozialamt ein oder Angehörige können herangezogen werden. Immobilienbesitzer haben die Möglichkeit, durch einen Hausverkauf auf Rentenbasis zusätzliche Pflegekosten zu decken. Diese sogenannte Leibrente ist eine gute Option, wenn sie in ihrer vertrauten Umgebung wohnen bleiben möchten. Dabei wird die Immobilie verkauft, jedoch verfügen die Verkäufer über ein lebenslanges Wohnrecht und der Verkaufserlös wird als monatliche Rente ausgezahlt.

Bei den Pflegesachleistungen handelt es sich um höchst unterschiedliche Dienstleistungen eines professionellen Pflegedienstes, die in einem sog. Leistungskomplexkatalog festgelegt sind. Dieser Leistungskatalog fällt in jedem Bundesland ein wenig anders aus. Ein Beispiel: Ein typischer Leistungskomplex in der Grundpflege ist in Niedersachsen die sog. „Kleine Pflege“ (in NRW als „Teilwaschung“ bezeichnet), die u.a. das Ankleiden und Auskleiden, Teilwaschungen (Gesicht, Oberkörper), Toilettengang, Mund- und Zahnpflege umfasst.

Pflegesachleistungen werden in verschiedenen Bereichen erbracht:

• Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität),
• hauswirtschaftliche Versorgung (Essen und Trinken),
• Pflegeeinsätze von Pflegediensten bei Beziehern von Pflegegeld
• Anleitung von Pflegebedürftigen und private Pflegepersonen, wenn es z.B. um Prophylaxen oder rückenschonende Arbeitswesen geht.

Pflegepersonen sind Angehörige oder andere Privatpersonen, die einen oder mehrere Pflegebedürftige nicht erwerbsmäßig pflegen. Diese Pflege muss mindestens zehn Stunden pro Woche geleistet werden, verteilt auf mindestens zwei Wochentage.

Jeder Krankenversicherte ist auch automatisch pflegeversichert, denn an jede Krankenkasse ist eine Pflegekasse angeschlossen. Wird beim Versicherten eine Pflegebedürftigkeit attestiert (durch die Begutachtung durch den MDK, die bei der Pflegeversicherung beantragt wurde), hat er auch Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung in Höhe des zuerkannten Pflegegrades (mindestens Pflegegrad 2). Will ein Pflegebedürftiger zuhause von einem Pflegedienst der ambulanten Pflege oder eine Betreuungsperson der 24-Stunden-Pflege gepflegt werden, hat er Anspruch auf Pflegesachleistungen.

Die ambulanten Pflegedienste können auch die Verhinderungspflege erbringen, wenn eine Pflegeperson einmal wegen Krankheit oder Urlaub ausfällt. Leistungen wie Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege werden von spezialisierten Anbietern zur Verfügung gestellt, z.B. den großen Wohlfahrtsorganisationen und Einrichtungen der stationären bzw. vollstationären Pflege wie Pflegeheimen.

Wird der Monatsbeitrag an Pflegesachleistungen, der einem Pflegebedürftigen zusteht, nicht voll ausgeschöpft, können die Pflegesachleistungen auch umgewandelt, d.h. als Entlastungsbetrag genutzt und für sog. niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote (z.B. Hausnotruf, Haustierversorgung, Begleitung außerhalb des Hauses) verwendet werden. Diese Umwandlung von Pflegesachleistungen geht allerdings nur bis maximal 40 Prozent des Monatsbudgets an Pflegesachleistungen. Hat der Pflegebedürftige z.B. Pflegegrad 3 und damit Anspruch auf 1.363 Euro pro Monat, kann er maximal 545,20 Euro für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleitungen aufwenden. Allerdings müssen diese Angebote von professionellen Anbietern stammen, nicht etwa von Privatpersonen.

Mit dem Stichtag 1.1.2022 wurden die Pflegesachleistungen für die einzelnen Pflegegrade um fünf Prozent erhöht.

• Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 1: Es besteht kein Anspruch Pflegesachleistungen, weil dieser Pflegegrad nur an Menschen vergeben wird, die sehr gering in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt sind (d. h. bei der Begutachtung erhalten sie nicht mehr als maximal 26,5 Punkte von 100 möglichen Punkten). Diese Menschen, zumeist handelt es sich um Menschen mit einer Demenz, brauchen keine pflegerische Hilfe, sondern ein wenig Hilfe im Alltag.
• Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 2: 724 Euro
• Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 3: 1.363 Euro
  Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 4: 1.693 Euro
• Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 5: 2.095 Euro

Statt nur Pflegesachleistungen oder nur Pflegegeld zu beziehen, können sich Anspruchsberechtigte (das sind alle, die nach einer Begutachtung einen Pflegegrad von mindestens Grad 2 erhalten haben) auch für eine Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld entscheiden. Pflegegeld ist eine Leistung der Pflegeversicherung, auf die jeder Pflegebedürftige (ab Pflegegrad 2) Anspruch hat, wenn er seine häusliche Pflege mit der Hilfe von nicht-professionellen Pflegenden, z.B. angehörigen oder Freunden, organisiert. 

Ein Beispiel für die Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistungen:

Renate Bremer hat Pflegegrad 3. Sie hat sich für die Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld entschieden. Aufgrund ihres Pflegegrades hat sie Anspruch auf Pflegesachleistungen in Höhe von 1.363 Euro pro Monat. Da sie aber nur Pflegesachleistungen in Höhe von 800 Euro in Anspruch nimmt, schöpft sie ihr Monatsbudget an Pflegesachleistungen nur zu 58,69 Prozent aus. Die restlichen 41,31 Prozent werden auf ihren Anspruch an Pflegegeld übertragen. Renate Bremer erhält entsprechend von dem Pflegegeld, das für einen Pflegegrad 3 vorgesehen ist (545 Euro) also 41,31 Prozent, rund 225 Euro. Insgesamt erhält Renate Bremer so Leistungen aus der Pflegeversicherung in Höhe von 1.025 Euro.

Weitere Kombinationsmöglichkeiten mit Pflegesachleistungen

Pflegebedürftige mit anerkanntem Pflegegrad, die Pflegesachleistungen beziehen, haben Anspruch auf weitere Pflegeleistungen:

• die Tagespflege und Nachtpflege,
• die Kurzzeitpflege und
• die Verhinderungspflege.

Die Tagespflege und die Nachtpflege werden monatliche bezuschusst, die Leistungen der Pflegeversicherung für die Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege müssen jährlich für einen festgelegten Zeitraum beantragt werden. Bezieht ein Pflegebedürftiger die Hälfte des Monats Pflegesachleistungen zuhause und befindet sich für die andere Hälfte des Monats in Kurzzeitpflege im Pflegeheim, werden aus beiden Töpfen jeweils anteilig die Leistungen bis zu dem jeweils bewilligten Höchstbetrag gezahlt.

Pflegesachleistungen bei Krankenhausaufenthalt

Muss ein Pflegebedürftiger mit mindestens Pflegegrad 2 ins Krankenhaus, so hat er währenddessen keinen Anspruch auf Pflegesachleistungen. Sobald er aber wieder zuhause ist, kann er den vollen Betrag ausschöpfen. Ein Beispiel: Ist ein Pflegebedürftiger mit Pflegegrad 4 etwa vom 1. bis 15. August im Krankenhaus, erhält er während dieser Zeit keine Pflegesachleistungen und auch keinen Anspruch gegen die Pflegeversicherung. Ab dem 16. August hat er für die restlichen 15 Tage des Augusts (bis zum 31.) jedoch wieder Anspruch auf die vollen Pflegesachleistungen in Höhe von 1.693 Euro, weil er wieder zuhause durch einen ambulanten Dienst betreut wird. Wenn der Pflegebedürftige sich für die Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld entschieden hat, kann er die nicht genutzten Pflegesachleistungen während des Krankenhauses prozentual aufs Pflegegeld übertragen.

Die Abrechnung der Pflegesachleistungen erfolgt direkt zwischen Pflegedienst und Pflegekasse. Der Versicherte selbst ist nicht involviert. In jedem Bundesland gibt es einen sog. Leistungskatalog, in dem festgelegt ist, welche Pflegesachleistungen ein ambulanter Dienst erbringen darf. Diesen Leistungskatalog gibt jede Pflegekasse bzw. jeder Pflegedienst auf Anfrage an den Pflegebedürftigen heraus. Er hat dann die Wahl, welche Leistungen bzw. welchen Leistungskomplex er braucht bzw. entscheidet sich während einer Beratung für die passenden Leistungen.

Wenn die Pflege teurer ist

Die Pflegeversicherung ist keine Vollkaskoversicherung, das heißt sie kommt nicht für alle durch die Pflege anfallenden Kosten auf. Braucht ein Pflegebedürftiger mehr Pflegesachleistungen pro Monat als es sein Pflegegrad hergibt, so muss er diedarüber hinausgehenden Kosten selbst tragen. In einigen Bundesländern muss der Versicherte auch noch einen Beitrag zu den Investitionskosten von Dienstleistern der ambulanten Pflege tragen. Sollte die Pflegeversicherung die Kosten für ihre Pflege nicht ausreichend decken, können Betroffene ggf. auf Sozialleistungen in Form von Hilfe zur Pflege zurückgreifen. Auch Angehörige können herangezogen werden. Für Eigentümer kann eine Immobilienleibrente eine Alternative sein. Dabei verkaufen sie ihr Wohneigentum, behalten jedoch ihr Wohnrecht und erhalten den Verkaufserlös als monatlichen Zahlungen.

Die von professionellen Pflegediensten erbrachten Pflegesachleistungen werden von der Pflegekasse des Versicherten bezahlt. Jedenfalls dann, wenn diese einen Pflegegrad beantragen und folgend mindestens Pflegegrad 2 vorliegt. Das Verfahren zum Beantragen der Leistungen sieht so aus:

Schritt 1: Der formlose Antrag, z.B. „Ich bitte um die Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI“, mit Namen, Versicherungsnummer, Datum und Unterschrift. Unterschrieben vom Versicherten, seinem schriftlich Bevollmächtigten oder einem gesetzlich bestellten Betreuer.

Schritt 2: Die Pflegekasse beauftragt einen Gutachter (oder entscheidet nach Aktenlage, ob und welcher Pflegegrad vorliegt, z.B. während eines Krankenhausaufenthaltes).

Schritt 3: Der Gutachter (vom MDK bei gesetzlich Versicherten, von MEDIC PROOF bei privat Versicherten) kommt (nach vorheriger telefonischer oder schriftlicher Anmeldung) in die Wohnung des Antragstellers, überprüft die Situation (Pflegebegutachtung) und übermittelt anschließend seine Erkenntnisse an die Pflegekasse.

Schritt 4: Die Pflegekasse entscheidet, ob und welcher Pflegegrad beim Antragsteller vorliegt und teilt ihm dies schriftlich mit.

Für die Bearbeitung eines Antrags darf die Pflegekasse nicht länger als 25 Arbeitstage benötigen. So ist es gesetzlich festgeschrieben (§ 18 Abs. 3b SGB XI). Außerdem sorgt die Pflegekasse dafür, dass Pflegeversicherte nach Antragstellung innerhalb von zwei Wochen eine kostenlose Pflegeberatung erhalten. Schließlich ist es wichtig zu klären, ob jemand nur Pflegegeld beziehen möchte, nur Pflegesachleistungen oder ein Kombination aus beidem.

Der Anspruch auf Pflegesachleistungen gilt ab dem Tag der Antragstellung, wenn ein Pflegegrad zuerkannt wurde. Haben Pflegebedürftige zwischenzeitlich bereits Leistungen der ambulanten Pflege in Anspruch genommen, müssen sie diese zunächst auslegen. Bei Bewilligung eines Pflegegrades (mindestens Pflegegrad 2), werden die Kosten, die nach Antragstellung anfielen, jedoch erstattet. Wurde kein Pflegegrad zuerkannt, erfolgt keine Erstattung.

Daher ist die die Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld eine gute Idee, weil so nicht genutzte Pflegesachleistungen nicht verfallen, sondern auf das Pflegegeld übertragen werden können. Außerdem sollte immer darauf geachtet werden, dass mit dem Pflegesachleistungsbudget auch niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen bezahlt werden können.